Hasta Kabul Formu

Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.

Değerli Hastamız,

Kliniğimize hoş geldiniz! Sağlığınız bizim için önceliklidir ve bu nedenle sizi en iyi şekilde karşılamak için buradayız. Lütfen aşağıdaki hasta kabul formunu doldurarak bize yardımcı olun. Bilgileriniz, size en uygun hizmeti sunabilmemiz için büyük önem taşımaktadır. Herhangi bir sorunuz veya yardıma ihtiyacınız olursa, lütfen ekip üyelerimizle iletişime geçmekten çekinmeyin. Sağlığınıza kavuşma yolunda sizlere destek olmaktan mutluluk duyuyoruz.

Sağlıklı günler dileriz!

Cinsiyet
1. Şu anda bir doktordan, hastaneden veya klinikten tıbbi bir tedavi alıyor musunuz?
2. Reçeteli bir ilaç kullanıyor musunuz?
3. Tıbbi uyarı kartı taşıyor musunuz?
4. Herhangi bir yiyeceğe, ilaca veya maddeye alerjiniz var mı?
5. Saman nezleniz var mı?
6. Egzamanız var mı?
7. Bronşit, Astım veya başka bir göğüs rahatsızlığınız var mı?
8. Bayılma, baş dönmesi, göz kararması veya epilepsi şikayetiniz var mı?
9. Kalp probleminiz var mı?
10. Anjiyo probleminiz var mı?
11. Tansiyon probleminiz var mı?
12. Şeker hastalığınız var mı?
13. Herhangi bir bulaşıcı hastalığınız var mı?
14. Aşağıdaki bulaşıcı hastalıklardan hangisine sahipsiniz?
15. Karaciğer ya da böbrek hastalığınız var mı?
16. Başka ciddi bir hastalığınız var mı?
17. Kanınız, kan alım tesisleri tarafından reddedildi mi?
18. Hiç lokal veya genel anesteziye kötü bir reaksiyon gösterdiniz mi?
19. Vücudunuzda protez veya implant var mı?
20. Kalp ile ilgili bir operasyon geçirdiniz mi?
21. Sigara kullanıyor musunuz?
22. Alkol kullanıyor musunuz?
23. Hamile misiniz?
24. Daha önce Covid-19 geçirdiniz mi veya test uygulaması yaptırdınız mı?
Onay